2023년 19차 대한정주의학회 추계학술대회 – FAX 등록

[사전등록 신청서]

의사면허번호		성명
전공과목		병의원명
병원전화		팩스
휴대전화	(사전등록완료 문자를 보내드립니다)	이메일
주소
등록구분 (해당사항에 ☑)	구 분			사전 등록 ( ~9/19(화)까지 )
	대한정주의학회 정회원(평생회원) 가입 및 학술대회 등록			□ 280,000
	대한정주의학회 정회원(평생회원)			□ 30,000
	대한정주의학회 일반회원, 비회원			□ 60,000
송금인		송금일
※ 입금처: 기업은행 388-127354-04-015 ( 예금주: 대한정주의학회 ) ※ 신청서를 작성하여 팩스(02-540-5597)로 접수 후, 확인 전화(02-540-3926) 부탁드립니다. ※ 등록 접수 및 등록비 입금까지 확인되면 사전등록완료 문자를 발송해 드립니다.

◇  안내사항

- 정확한 등록을 위하여 가급적 홈페이지에서 온라인 사전등록을 부탁드립니다.

- 송금 시, ‘면허번호+이름’ 필히 기재!

사전등록명과 송금인이 다를 경우 등록 시, 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

(사전등록, 00내과, 3만원 등 정확한 송금인 실명을 기재하지 않을 경우, 사전등록 확인이 어렵습니다.)

- 주차장이 매우 협소하오니 가급적 대중교통을 이용해 주시기 바랍니다.

- 문의: 대한정주의학회 사무국 Tel. 02-540-3926 / FAX. 02-540-5597

※  대한정주의학회 개인정보수집이용 등 동의

대한정주의학회는 학술대회 참가 운영과정에서 첨부와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

다음 페이지의 내용을 자세히 확인하시고 동의여부를 결정하여 주십시오. (2P)

[붙임]

[2023년 19차 대한정주의학회 추계학술대회] 개인정보수집・이용 등 동의서

■ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
면허번호, 병원명, 성명, 이메일, 휴대전화, 전공과목	신청 확인 및 학술대회 참가 안내, 연수평점 신고, 질 관리를 위한 참여자 수요 분석	수집시로부터 3년(다만 개별 법령상 의무보존기간이 있는 경우에는 그에 따름)

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집ㆍ이용에 대한

동의를 하지 않으실 경우에는 학술대회 참가 신청을 하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용함에 동의하십니까?   □ 동의함

■ 개인정보 제3자 제공내역(선택)

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
학술대회(`23 추계) 후원사[*부스 참여 업체 전체]	주관 행사 안내 및 홍보	병원명, 전공과목, 성명, 휴대전화, 이메일	제공일로부터 1년

* 위의 개인정보 제공 동의에 대하여 거부하실 수 있으며, 어떠한 불이익도 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공함에 동의하십니까?     □ 동의함        □ 동의하지 않음

2023년	월        일

본인 성명                          (서명 또는 인)

대한정주의학회 귀중